案例回顧
2025年3月，客戶李先生向保險(xiǎn)公司提交了重疾理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司接到申請(qǐng)后，啟動(dòng)調(diào)查流程，通過(guò)走訪就診醫(yī)院、調(diào)取醫(yī)療檔案、全面核查健康信息等方式，最終核實(shí)：李先生所患疾病，在投保前已確診并接受過(guò)治療，屬投保前疾病。依據(jù)保險(xiǎn)合同約定與法律法規(guī)，保險(xiǎn)公司審核中心作出拒付理賠的處理決定。
李先生表示，自己投保時(shí)疾病已治療痊愈，并非故意隱瞞病史，只是在填寫健康告知時(shí)沒有仔細(xì)核對(duì)，屬于疏忽大意。但因其既往病史不符合投保條件，保險(xiǎn)公司仍按規(guī)定執(zhí)行拒付結(jié)論。經(jīng)過(guò)工作人員多次耐心解釋、政策解讀與情緒安撫，李先生最終理解并接受了該處理結(jié)果。
案例評(píng)析
本案依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同。如實(shí)告知，是保險(xiǎn)合同的核心基礎(chǔ)，也是保險(xiǎn)活動(dòng)最大誠(chéng)信原則的法定要求。
案例啟示
給所有投保人的提醒：投保時(shí)務(wù)必仔細(xì)閱讀條款、認(rèn)真對(duì)待健康告知，做到真實(shí)、完整、準(zhǔn)確申報(bào)。無(wú)論疾病是否痊愈、是否輕微，都應(yīng)主動(dòng)如實(shí)告知，切勿因疏忽、僥幸或“覺得沒事”而遺漏信息，避免日后引發(fā)理賠糾紛，影響自身保障權(quán)益。
保險(xiǎn)公司承諾作為金融機(jī)構(gòu)，我們將持續(xù)履行金融知識(shí)普及義務(wù)，加強(qiáng)投保提示與條款解讀，用更透明、更專業(yè)的服務(wù)守護(hù)金融消費(fèi)者合法權(quán)益，共建安心、放心、省心的保險(xiǎn)消費(fèi)環(huán)境。
3·15溫馨提示：誠(chéng)信投保，如實(shí)告知才能讓保險(xiǎn)真正成為風(fēng)險(xiǎn)的避風(fēng)港。
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