案例回顧
2025年10月，林女士到一位著名的乳腺外科醫(yī)生處問(wèn)診，通過(guò)醫(yī)生的觸診，高度懷疑林女士左乳結(jié)節(jié)有惡性可能，建議她盡快手術(shù)。聽從醫(yī)生的建議，林女士很快住院并完成了手術(shù)，術(shù)后病理明確診斷為左乳浸潤(rùn)性癌。術(shù)后，林女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。
原來(lái)，林女士在2024年為自己投保了一份重疾附加住院醫(yī)療的保險(xiǎn)產(chǎn)品計(jì)劃，投保時(shí)的健康告知環(huán)節(jié)，林女士認(rèn)為自己平素身體健康，并沒(méi)有什么疾病，也沒(méi)有住過(guò)院，因此健康告知所有問(wèn)題都勾選了“否”，該保單以核保結(jié)果為標(biāo)體順利承保。
經(jīng)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，林女士早在2019年體檢時(shí)就發(fā)現(xiàn)了左乳結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)和肺結(jié)節(jié)等健康異常，但林女士投保時(shí)并未告知。最終，本案因林女士投保前存在影響保險(xiǎn)公司承保決定的健康狀況，且投保時(shí)未如實(shí)告知，嚴(yán)重影響保險(xiǎn)公司的承保決定，不予給付保險(xiǎn)金并解除保險(xiǎn)合同。
案例分析
保險(xiǎn)產(chǎn)品投保時(shí)都需要進(jìn)行健康告知，林女士投保的保險(xiǎn)產(chǎn)品計(jì)劃投保前需根據(jù)健康告知項(xiàng)告知健康狀況，甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)都屬于其投保產(chǎn)品健康告知項(xiàng)中需要告知的疾病，若林女士如實(shí)告知以上疾病，核保結(jié)果通常會(huì)對(duì)甲狀腺、乳腺及肺部相關(guān)腫瘤做重疾及醫(yī)療險(xiǎn)除外責(zé)任，也就是發(fā)生相關(guān)疾病，保險(xiǎn)公司將免除賠付相關(guān)保險(xiǎn)金的責(zé)任。而林女士投保時(shí)未告知相關(guān)疾病事項(xiàng)，未履行如實(shí)告知義務(wù)，影響了公司的承保決定，本案拒付并解除保險(xiǎn)合同。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。
投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。
如何做好如實(shí)告知
以投保書健康告知問(wèn)詢?yōu)闇?zhǔn)：我國(guó)實(shí)行的是 “詢問(wèn)告知主義”，客戶只需對(duì)保險(xiǎn)公司詢問(wèn)的問(wèn)題如實(shí)告知，詢問(wèn)以外的問(wèn)題無(wú)需告知。一切以客戶投保時(shí)健康告知環(huán)節(jié)的問(wèn)題問(wèn)詢?yōu)闇?zhǔn)，不以個(gè)人主觀想法、有限經(jīng)驗(yàn)判斷是否告知；
逐項(xiàng)如實(shí)告知：投保時(shí)仔細(xì)閱讀健康告知問(wèn)詢項(xiàng)，逐項(xiàng)如實(shí)回答。告知時(shí)注意詢問(wèn)的時(shí)間范圍及告知信息的準(zhǔn)確性；
及時(shí)補(bǔ)充告知：保單承保后，如發(fā)現(xiàn)在投保時(shí)因疏忽等原因未按健康告知問(wèn)詢項(xiàng)充分告知的，客戶應(yīng)及時(shí)辦理補(bǔ)充告知，公司將重新審核。以避免未來(lái)不必要的理賠糾紛，保障客戶合法權(quán)益。
保險(xiǎn)的意義，是讓生活不被意外改變。平安人壽廈門分公司提醒廣大保險(xiǎn)消費(fèi)者：讓我們從一份坦誠(chéng)的健康告知開始，真正為自己和家人撐起一把堅(jiān)固的“保護(hù)傘”。
注：
1、個(gè)體出險(xiǎn)情況存在差異，文中理賠案例僅供參考；理賠結(jié)論由公司審核出具，保險(xiǎn)代理人不能向客戶承諾理賠結(jié)論。
