另外，為確保行車(chē)安全監(jiān)控運(yùn)作沒(méi)有問(wèn)題，這周會(huì)邀請(qǐng)臺(tái)鐵局說(shuō)明普悠瑪ATP隔離開(kāi)關(guān)與遠(yuǎn)程監(jiān)視系統(tǒng)接線后，相關(guān)改進(jìn)措施的運(yùn)作情況。
調(diào)查小組：至少5關(guān)卡全失守釀禍
調(diào)查小組發(fā)現(xiàn)，至少有5道保障安全的關(guān)卡可以避免事故發(fā)生，但人為疏失加上機(jī)械等綜合性因素，使這些保命的關(guān)卡一一失守，導(dǎo)致了最后悲劇的發(fā)生。
調(diào)查小組采用“故障樹(shù)”和“干酪理論”對(duì)普悠瑪列車(chē)事故原因進(jìn)行分析。小組召集人吳澤成表示，“故障樹(shù)”是分析找出事故發(fā)生的原因，而“干酪理論”則是歸納數(shù)種與事故有關(guān)的原因，當(dāng)數(shù)種原因像是干酪孔洞同時(shí)被貫穿時(shí)，就會(huì)發(fā)生問(wèn)題。
吳澤成說(shuō)，人為、機(jī)械、及組織控制等原因都與事故發(fā)生有關(guān)，本來(lái)任何一個(gè)環(huán)節(jié)只要發(fā)揮功能，都可以遏阻事故發(fā)生。舉例來(lái)說(shuō)，列車(chē)主風(fēng)泵出現(xiàn)故障，造成司機(jī)分神沿路處理，以致到應(yīng)減速路段卻沒(méi)有減速而失控。ATP列車(chē)自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng)正常的話，也可以發(fā)揮功能，但偏偏又被關(guān)掉；遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)如果有效，車(chē)輛調(diào)度中心就會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，偏偏監(jiān)控系統(tǒng)又沒(méi)有做好，司機(jī)求助排除故障，又沒(méi)有獲得支持。這起事故在“干酪理論”中，相當(dāng)于每一個(gè)孔都被貫穿。
