長(zhǎng)汀搭建“2+1+1+N”家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)機(jī)制，創(chuàng)新慢病醫(yī)防融合——
“讓健康成為最大的KPI”
初冬時(shí)節(jié)，閩西小城長(zhǎng)汀。冷風(fēng)穿過(guò)街巷，但汀州鎮(zhèn)中云麗景城的“健康驛站”里卻暖意融融：幾位老人圍著“90后”醫(yī)生劉朝烜等著量血壓，另有幾位站在“身材挑戰(zhàn)門(mén)”前互相比拼。“張大爺，您體重超標(biāo)了，得繼續(xù)控油控鹽啦！”劉朝烜提醒道。
日前，長(zhǎng)汀縣在2025年全國(guó)基層衛(wèi)生健康綜合試驗(yàn)區(qū)建設(shè)評(píng)價(jià)中位列第三。一個(gè)山區(qū)縣何以脫穎而出？答案就藏在一個(gè)個(gè)“健康驛站”里。從這里出發(fā)，一場(chǎng)靜悄悄的革命改變了這里的醫(yī)療邏輯：醫(yī)生的收入，開(kāi)始取決于讓多少人“少生病”。
機(jī)制之變
當(dāng)健康成為醫(yī)生的KPI
長(zhǎng)汀縣早在2010年便率先完成了基層醫(yī)改的“骨架搭建”，即“一歸口、三下放”。但在長(zhǎng)汀縣衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)邱海仁看來(lái)，“醫(yī)院要發(fā)展、醫(yī)生要收入，都和多看病綁定，這和‘預(yù)防為主’是擰巴的”。
2022年底，長(zhǎng)汀被確立為全國(guó)基層衛(wèi)生健康綜合試驗(yàn)區(qū)，改革直指醫(yī)保支付方式。“我們動(dòng)的是最深層的‘奶酪’。”邱海仁說(shuō)。長(zhǎng)汀創(chuàng)新設(shè)立“慢病醫(yī)防融合獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效”，將醫(yī)保資金整合成“健康激勵(lì)池”。“通俗地講，就是讓健康成為最大的KPI（關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)），家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的居民越健康，醫(yī)療總花費(fèi)越合理，團(tuán)隊(duì)的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)就越高。”邱海仁解釋道。
“以前，整個(gè)系統(tǒng)的激勵(lì)像是‘修車工’，車壞得越勤、修得越多，收入越高。”縣衛(wèi)健局基層衛(wèi)生股負(fù)責(zé)人朱進(jìn)榮比喻道，“現(xiàn)在，我們激勵(lì)的是‘安全員’和‘保養(yǎng)師’。保障的‘安全里程’越長(zhǎng)，收益就越好。”
為了讓新“算法”順暢運(yùn)轉(zhuǎn)，長(zhǎng)汀組建起265支“2+1+1+N”型家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（2名縣級(jí)專家、1名家庭醫(yī)生、1名公衛(wèi)人員、多名鄉(xiāng)村醫(yī)生與網(wǎng)格員），并配套“紅黃綠”三色智慧管理系統(tǒng)。居民健康數(shù)據(jù)一旦異常，系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)紅預(yù)警，團(tuán)隊(duì)必須快速響應(yīng)。
“我們的目標(biāo)是整合社會(huì)力量，光靠醫(yī)生積極是不夠的，得讓居民也參與進(jìn)來(lái)，居民可以擔(dān)任網(wǎng)格員互相監(jiān)督，也可以完成健康任務(wù)賺取積分。”邱海仁補(bǔ)充道。目前，長(zhǎng)汀縣重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到97%。從2022年至2024年，全縣高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別提升至89.51%和86.89%；“兩慢病”并發(fā)癥發(fā)病率從22.9%顯著下降至14.8%。
“數(shù)字背后是老百姓實(shí)打?qū)嵉男腋８?，也是我們?cè)卺t(yī)防融合路上走得愈發(fā)堅(jiān)定的動(dòng)力。”邱海仁說(shuō)。
生活之變
從“病了才治”到“健康放心上”
機(jī)制的轉(zhuǎn)變，最終匯入千家萬(wàn)戶的幸福日常。在大同鎮(zhèn)東街村，72歲的曾馬火坦言，自己當(dāng)初簽約家庭醫(yī)生，是“貪了個(gè)小便宜”。
2022年，他查出高血壓。“沒(méi)人管，自己也不當(dāng)回事，吃藥斷斷續(xù)續(xù)，感覺(jué)好了就停。”直到一年后，他在一次健康講座中了解到，簽約家庭醫(yī)生就送一個(gè)“健康小藥箱”。“不要錢，還有東西拿，就簽了。”
簽約后，他的家庭醫(yī)生張紹森不僅定期上門(mén)隨診，還為他提供健康指導(dǎo)、細(xì)細(xì)叮囑：“這個(gè)小量杯你拿去，每天的鹽量不能超過(guò)量杯，酒不能再喝了！”有一次他偷抽了煙，張紹森一見(jiàn)面便問(wèn)：“又抽了？”曾馬火頓時(shí)滿臉窘迫。一種基于人情與監(jiān)督的奇妙約束悄然形成。他的血壓從160慢慢降到130左右。“現(xiàn)在他們上門(mén)，我要是沒(méi)控好，自己都覺(jué)得不好意思，對(duì)不起人家跑這一趟。”他笑著說(shuō)，自己現(xiàn)在成了村里的“健康宣傳員”。
今年76歲的曾凡森，則是在簽約后的體檢中發(fā)現(xiàn)自己患有高血壓和糖尿病的。“算是因禍得福，發(fā)現(xiàn)得早。”在“熟人監(jiān)督”與醫(yī)生隨訪的雙重作用下，他的病情逐漸得到控制。“張醫(yī)生付出了很多，我有什么事總打電話給他，很信任他。”曾凡森對(duì)張紹森的付出十分感激。
張紹森也坦言：“雖然手機(jī)24小時(shí)在線很辛苦，但看到凡森大哥現(xiàn)在每天積極鍛煉，血壓血糖都穩(wěn)穩(wěn)的，兒女在外地工作也不用總擔(dān)心他了，我也很有成就感！”幸福的笑容洋溢在張紹森臉上。
汀州鎮(zhèn)的林澤斌則是“主動(dòng)”闖關(guān)的玩家。2023年簽約家庭醫(yī)生后，他拿到了一本“健康積分存折”，上面羅列著各種能“賺分”的任務(wù)。
“我已經(jīng)用300分兌換了一臺(tái)按摩機(jī)。”林澤斌樂(lè)呵呵地說(shuō)，“按時(shí)吃藥、體檢達(dá)標(biāo)這些都有積分獎(jiǎng)勵(lì)，以前覺(jué)得控制慢病是苦差事，現(xiàn)在像在‘練號(hào)升級(jí)’。”
這套巧妙的“游戲化”設(shè)計(jì)，讓健康管理變成了充滿正反饋的挑戰(zhàn)。居民從“病了才治”到“健康放心上”，預(yù)防的意識(shí)如涓涓細(xì)流，滲入了生活理念。醫(yī)防融合的改革成果，不僅寫(xiě)在趨穩(wěn)的體檢報(bào)告上，更寫(xiě)在居民對(duì)待生活的積極態(tài)度里。
角色之變
從“隨診醫(yī)生”到“貼心家人”
從曾經(jīng)的規(guī)培生到如今的家庭醫(yī)生，劉朝烜的工作日常發(fā)生了巨變：被門(mén)診、查房、處理緊急情況、入戶隨訪、驛站坐診等多項(xiàng)事務(wù)分割著工作時(shí)間。
真正讓他理解這份工作重量的，是一次“生死時(shí)速”的救援。今年7月的一個(gè)清晨，簽約居民鄭健松來(lái)電，說(shuō)自己心悸，懷疑是普通房顫。劉朝烜立即上門(mén)，初步檢查后高度懷疑是心梗前兆。他火速協(xié)調(diào)將患者轉(zhuǎn)往縣醫(yī)院。很快，鄭健松就被推進(jìn)手術(shù)室，成功植入心臟支架。“再晚一點(diǎn)，就要危及生命了。”劉朝烜回憶起當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景仍感后怕。
出院后，鄭健松送來(lái)了錦旗。劉朝烜撫摸著錦旗上的“真情勝家人”幾個(gè)大字說(shuō)：“成為家庭醫(yī)生后，我面對(duì)的是一個(gè)個(gè)真情實(shí)感的人，以及他們的生活全部。”他不再只是依據(jù)化驗(yàn)單調(diào)整藥量，還需要了解老人的飲食習(xí)慣、家庭關(guān)系甚至心理情緒。“開(kāi)藥方只是很小一部分，更多的時(shí)候是在開(kāi)生活處方。”
這種“家人”般的深度聯(lián)結(jié)，讓劉朝烜團(tuán)隊(duì)管理服務(wù)的“兩慢病”居民并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。“預(yù)防做在前頭，急危重癥自然就少了。我們雖然更忙了，但成就感更實(shí)在了。”劉朝烜說(shuō)。
小病不出村，慢病有人管。長(zhǎng)汀醫(yī)防融合改革改變了醫(yī)生工資體系，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生有動(dòng)力去“防病”；“五小”機(jī)制（小團(tuán)隊(duì)、小網(wǎng)格、小驛站、小藥箱、小積分）則將這種動(dòng)力轉(zhuǎn)化為居民可感、可及、可參與的具體服務(wù)；而居民健康水平的提升、醫(yī)患關(guān)系的升溫，又反哺給醫(yī)生更強(qiáng)的職業(yè)成就感和價(jià)值認(rèn)同，激勵(lì)他們更投入地工作。 （福建日?qǐng)?bào)見(jiàn)習(xí)記者 李娟 通訊員 邱啟發(fā) 林加濤）
